ANÁLISIS DE LA REFORMA A LA SALUD

ANÁLISIS DE LA REFORMA A LA SALUD

ANÁLISIS DE LA REFORMA A LA SALUD

Por: Ing. Abdón Sánchez Castillo -Master of Business Administration (MBA) Universidad de los Andes. 

El Sistema de Seguridad social en Salud es sumamente importante para cualquier país, razón por la cual nos esforzaremos en analizar la propuesta de reforma estructural presentada por el ejecutivo. Primero analizaremos la exposición de motivos de la reforma, la cual nos brinda una información importante en cuanto a los motivos por los cuales, según el gobierno, es necesario hacer un cambio radical del sistema.

Exposición de Motivos

La justificación de la reforma se basó en dos indicadores: Razón de mortalidad materna (RMM) y Tasa de Mortalidad en menores de un año, aún cuando hay más de 50 indicadores del sector salud. La razón de esta selección tan especifica y limitada, según el proyecto, es que los mismos reflejan la eficiencia de un sistema de salud; argumento débil, ya que precisamente existen variedad de indicadores que hablan de calidad del sistema, como un todo y pueden expresar las bondades o deficiencias de un sistema frente a otros, ver Tabla 11 como ejemplo de ello.

Fuente: Exposición Motivos Proyecto ley

Pese a la tendencia de disminución en el RMM, incluso soportando la fuerte migración de venezolanos al país, según el proyecto de ley, esta disminución no ha sido suficiente ya que, según su análisis, debió haber sido mayor de acuerdo a unas proyecciones realizadas por ellos, trazando una tendencia (canal) con indicadores producto de una regresión (estimación), ya que antes de 1998 no se contaba con el registro de número de nacidos.  Esta proyección, considero que carece de suficiente base científica y estadística.

Fuente: DANE

Es evidente la alta concentración de este indicador en los departamentos más pobres y con menos desarrollo.

Según el informe Mortalidad Materna en Colombia en la última década y el efecto del Covid-19, las mayores RMM ocurren entre las mujeres reconocidas como indígenas sin importar el grupo etario, en la mayoría de años. Además, en 2018 se ve un incremento considerable en las RMM de las mujeres NARP (Negros, afros, Raizales y Palenqueros), en todos los grupos etarios.

El pico de mortalidad materna entre las no afiliadas se dio en 2016 y ha vuelto a descender, esto coincide con el pico de inmigración de personas desde Venezuela, que en muchas ocasiones intentan ingresar al país para acceder a los servicios de salud, incluida en buena parte la atención materna.

La RMM es mucho más alta para los grupos indígenas y NARP, con 332,7 y 169,2 respectivamente en 2020p. Al comparar con la RMM de las personas sin reconocimiento étnico, que fue de 87,5 por cada 100.000 nacidos vivos en 2020p, las mujeres pertenecientes a un grupo étnico en Colombia se encuentran en mayor riesgo de morir por causas relacionadas a la maternidad.

Algo similar ocurre con el indicador de tasa de mortalidad en menores de un año, pese a la fuerte reducción, y haber cumplido la meta ODS (Objetivo de desarrollo Sostenible) de 16,68/1000, según la exposición de motivos del proyecto de ley, esto no es suficiente ya que, según sus proyecciones, debería ser de 3,7/1000 para el año 2020, proyectando la tendencia antes del año 1993. Al igual que la RMM, la proyección tasa de mortalidad en menores de un año no es clara y carece de suficiente rigor científico y estadístico.

Fuente: proyecto de ley.

Según el estudio Evaluación Externa de la Calidad de la Atención en el Sector Salud en Colombia Banco Mundial e IFC año 2019, los indicadores de efectividad apuntan a debilidades significativamente mayores en las instalaciones públicas en comparación con las privadas, en las instalaciones rurales en comparación con las urbanas y en los departamentos con mayores índices de pobreza.  Esta conclusión contrasta fuertemente con el objetivo de la propuesta de reforma, que pretende precisamente migrar el sistema hacia el estado como ejecutor del mismo.

La exposición de motivos también se centra en las proyecciones financieras de las EPS realizadas por el gobierno, sin explicar la metodología con la que se realizaron; pronosticando que casi todas estarían en alto riesgo financiero (quiebra) en un corto plazo.

Es contradictorio el argumento expuesto en la reforma, respecto a que las empresas privadas del sector salud se preocupan más por sus ganancias y/o utilidades que, por la calidad en el servicio prestado, y al mismo tiempo nos muestra un escenario de pérdidas financieras y alto endeudamiento de las mismas.

Llama la atención la esmerada defensa que se hace en el proyecto de las Empresas Sociales del Estado (ESE), mostrando que con la recuperación de sus cuentas por cobrar pueden pagar plenamente sus pasivos, caso contrario cuando analiza los estados financieros de las EPS, donde sólo muestra sus pasivos y no las cuentas por cobrar de estas. Tampoco discrimina cuál es la deuda que tiene el ADRES con las EPS y con las ESE.

Según ACEMI (Asociación Colombiana de Medicina Integrada), a diciembre de 2022, estas deudas ascienden a la suma de 2,6 billones de pesos, sólo con las EPS. Es decir, ADRES tiene problemas para pagar sus actuales obligaciones con el sistema.

 

Revolcón en El Sistema de Seguridad Social en Salud

La reforma propuesta constituye sin duda un revolcón total al sistema, centralizando el recaudo en manos del estado (ADRES), así como el control y operación del mismo, aun cuando se permite la participación de privados.

Las actuales EPS podrían participar en el sistema durante la transición, pero tendrían que entregar sus afiliados al sistema centralizado de afiliados, y posteriormente convertirse en una de las entidades autorizadas por esta ley, ya sea una RIISS o CAPRIS u otras entidades, para lo cual sería necesario realizar la escisión de sus servicios.

Los usuarios del sistema no estarían afiliados a una EPS sino al sistema en general y tendrían que ser atendidos por un Centro de Atención Primaria Resolutiva CAPIRIS ubicada cerca a su vivienda. Todos los miembros de una familia tendrían que ser atendidos por la misma CAPIRIS, es decir, no se podría escoger a donde dirigirse en caso de enfermedad o emergencia.

Las instituciones sanitarias públicas, privadas y mixtas prestadoras de servicios de salud presentarían las cuentas de servicios solicitados y prestados al respectivo Fondo Regional de Salud, el cual pagaría el 80% de su valor dentro de los 30 días siguientes a su presentación, reservando el 20% restante a la revisión y auditoría de estas, acorde al régimen de tarifas de que trata el artículo 42 del proyecto de ley.

Fuente: Elaborado por NOTINET con base en Proyecto de ley

Tal como se muestra en la figura, el funcionamiento y eficacia del sistema estaría basado en entidades estatales tales como la ADRES, Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, y muchas comisiones y consejos de todo nivel, conformadas por los actores del sistema y el gobierno nacional y territorial.

Para rematar, el nuevo modelo propuesto incrementaría los gastos en más de 2,5 billones de pesos al año, y en equipamiento e infraestructura se incrementaría la inversión pasando de 1,5 a 3,9 billones en el primer año, hasta llegar a 5.1 billones en el 2030.

Conclusiones

La propuesta sin duda es un cambio abrupto, que implica pasar un sistema operado por empresas privadas con participación minoritaria del estado, a todo lo contrario: un sistema en manos del estado con la participación marginal de empresas privadas.

El riesgo implícito en este proyecto es muy alto, ya que implica muchos cambios, con los que pretende mejorar unos indicadores que han sido localizados en zonas geográficas y poblaciones especificas, pero con la reforma se terminaría afectando a todo un país.

Esta reforma para nada significa construir sobre lo ya construido, todo lo contrario, es empezar casi de cero, ya que desaparecería la experiencia y fortalezas acuñadas por las EPS, poniendo en riesgo la salud de casi toda la población.

El estado puede intervenir directamente en las zonas con mayores problemas de indicadores de salud, utilizando las herramientas establecidas por la ley 1122 de 2007 o las contempladas por la reforma propuesta, sin afectar las demás zonas.

La reforma debería proporcionar un sistema de control de pasivos y activos de todos los actores del sistema y castigar las moras injustificadas, empezando por las del mismo estado, ya que esto puede ser el génesis de buena parte de los problemas financieros del actual sistema.

Fuente: Estudio comparativo de los sistemas de salud en América Latina CISS, Mariela Sánchez-Belmont Montiel.

Observando la Tabla 11, concluimos que Colombia ocupa un puesto intermedio a nivel de América Latina en cuanto a eficiencia en su sistema de salud, razón por la cual consideramos menos traumático mejorar los indicadores mostrados en las zonas más vulnerables, que realizar un revolcón generalizado, en el que se corre un alto riesgo de perder el terreno ya ganado.

Dejar la operación de un sistema tan complejo como lo es la salud, en manos estatales, es sin duda demasiado riesgoso, ya que el estado colombiano no se ha caracterizado por ser un administrador eficiente de recursos financieros y humanos, y además es susceptible a la intervención de los políticos que, terminan permeando la administración pública y exacerbando la corrupción que es inherente a los procesos públicos y hacen fracasar, incluso las mejores iniciativas.

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